| FAX注文書 メディカルショップあずま | |||||
| 品番 | 品名 | サイズ・色 | 価格 | 数量 | 金額 |
| - | |||||
| - | |||||
| - | |||||
| - | |||||
| - | |||||
| 1銀行振込 2郵便振替 3代引 4NP後払(コンビニ) 合計 | |||||
| 送料(当ショップ記入欄) | |||||
| NP・代金引換手数料(当ショップ記入欄) | |||||
| 総合計(当ショップ記入欄) | |||||
| 商品合計額が5,250円以上は送料525円引き、10,500円以上は無料 | |||||
| 郵便番号 | |||||
| 住所 | |||||
| 氏名 | |||||
| 電話 | |||||
| FAX | |||||
| 郵便番号 | 以下送り先が違う場合 | ||||
| 住所 | |||||
| 氏名 | |||||
| 電話 | |||||
| 時間指定 | □午前 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時□20時〜21時 | ||||
| お間違いのない様、よくご確認の上ご送信ください。 | |||||
| FAX 072-971-5272 | |||||
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
〒582-0006 大阪府柏原市清州2-3-14ロングヴィラ1F
あずま整骨院 東 秀一 Ёax 072-971-5272
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ (A4)